姓名

學號

年級

學期

所在學院

專業

性別

擬申請學分

創新成績/成果名稱

第（ ）完成人

申請類別

1.學科與技能競賽[   ]  2.科研活動[   ]  3.專利發明[   ]  4.創新型實驗[   ]  5.SIYB[   ]   6. 技能證書[   ]   7. 創業實踐活動[   ]   8.其他[   ]

申請理由

應較為詳細、準確地敘述清楚成果的水平、質量、應用情況；發表論文或科研結題成果、競賽獲獎、實踐活動獲獎等的級別等；并附上有關證明材料原件、成果復印件等，可另附頁填寫

申請人(簽字)：               填表日期：

以上欄目由學生本人填寫

組織創新創業實踐單位審核意見

審核人簽字（蓋章）：

                                             年   月  日

二級學院認定小組意見

組長簽字（簽章）：

                                年   月   日

建議

認定

學分