學生本人基本情況

姓  名

性別

出生年月

民族

身份證號碼

政治面貌

家庭人均

年收入

元

家庭詳細住址

郵政編碼

在校聯系電話

移動電話：             Email：              QQ：

學 生 申 請 認 定 理 由

申請認定困難等級

□一般困難        □困難        □特殊困難 

申請理由：（重點寫致貧致困原因）

    學生簽字：                年   月    日

（注：可另附詳細情況說明）。

民 主 評 議

評議推薦困難等級：

民主評議小組意見

該生申請理由屬實，經民主評議小組評議，公示無異議，該生屬于家庭經濟困難學生。（評議推薦困難等級結果請見左側標注）

評議小組組長簽字：                 年   月   日

A.家庭經濟特殊困難   □

B.家庭經濟困難       □

C.家庭經濟一般困難   □

D.家庭經濟不困難     □

認 定 決 定

工作組

意見

經民主評議小組評議，院資助工作組審核并經公示無異議，同意評議小組認定該生家庭經濟情況為:（□特殊困難   □困難   □一般困難   □不困難）。

工作組組長簽字：  

年  月  日

（加蓋學院公章）