四川工業科技學院
學生考試成績修改申請表
20 —20 學年度第 學期 年 月 日
姓名
性別
學號
聯系電話
所在二級學院
年級、專業班級
開課單位
任課教師
課程名稱
原成績
申請修改的原因：
二級學院教學秘書審核意見：
簽字：
年 月 日
核查結果
修 改
后成績
二級學院領導意見：
二級學院領導簽字：
教務處制
注：此表一式兩份，一份交教務處，一份留二級學院與核查的原始資料一起存檔。